Nyheder

Spørgsmål: Noradrenalin er et lægemiddel med høj tilgængelighed, der administreres intravenøst ​​(IV) som en kontinuerlig infusion. Det er en vasopressor, der ofte titreres for at opretholde tilstrækkeligt blodtryk og målorganperfusion hos kritisk syge voksne og børn med alvorlig hypotension eller chok, der fortsætter på trods af tilstrækkelig flydende rehydrering. Selv mindre fejl i titrering eller dosis såvel som forsinkelser i behandlingen kan føre til farlige bivirkninger. Multicenters sundhedssystem sendte for nylig ISMP resultaterne af en fælles årsagsanalyse (CCA) for 106 noradrenalinfejl, der fandt sted i 2020 og 2021. Udforskning af flere begivenheder med CCA giver organisationer mulighed for at indsamle almindelige rodårsager og systemsårbarheder. Data fra organisationens rapporteringsprogram og smarte infusionspumper blev brugt til at identificere potentielle fejl.
ISMP modtog 16 noradrenalinrelaterede rapporter i 2020 og 2021 gennem ISMP National Medication Fejlrapporteringsprogrammet (ISMP MERP). Cirka en tredjedel af disse rapporter omhandlede farer forbundet med lignende navne, etiketter eller emballering, men der blev faktisk ikke rapporteret om fejl. Vi har offentliggjort rapporter om syv noradrenalin patientfejl: fire doseringsfejl (16. april 2020; 26. august 2021; 24. februar 2022); en fejl med forkert koncentration; en fejl ved forkert titrering af lægemidlet; Tilfældig afbrydelse af noradrenalin infusion. Alle 16 ISMP -rapporter blev føjet til CCA Multicenter Health System (n = 106), og de samlede resultater (n = 122) for hvert trin i lægemiddelbrugsprocessen er vist nedenfor. Den rapporterede fejl er inkluderet for at give et eksempel på nogle almindelige årsager.
Ordinere. Vi har identificeret adskillige årsagsfaktorer forbundet med ordinerende fejl, herunder unødvendig brug af orale kommandoer, ordinering af noradrenalin uden brug af kommandosæt, og uklare eller usikre mål og/eller titreringsparametre (især hvis kommandosæt ikke bruges). Nogle gange er de foreskrevne titreringsparametre for strenge eller upraktiske (f.eks. De foreskrevne trin er for store), hvilket gør det vanskeligt for sygeplejersker at overholde, når de overvåger en patients blodtryk. I andre tilfælde kan læger ordinere vægtbaserede eller ikke-vægtbaserede doser, men dette er undertiden forvirret. Denne forskrivning uden for boksen øger sandsynligheden for, at de nedstrøms læger begår fejl, herunder pumpeprogrammeringsfejl, da der er to doseringsmuligheder tilgængelige i pumpebiblioteket. Derudover blev der rapporteret om forsinkelser, der krævede afklaring af ordre, når ordinering af ordrer omfattede vægtbaserede og ikke-vægtbaserede doseringsinstruktioner.
En læge beder en sygeplejerske om at skrive en recept til noradrenalin for en patient med ustabilt blodtryk. Sygeplejersken gik ind i ordren nøjagtigt, da lægen oralt bestilte: 0,05 mcg/kg/min IV titreret til et målmåltårligt tryk (kort) over 65 mmHg. Men lægens doseringsinstruktioner blander ikke-vægtbaseret dosis-eskalering med en vægtbaseret maksimal dosis: titrat med en hastighed på 5 mcg/min hvert 5. minut til en maksimal dosis på 1,5 mcg/kg/min. Organisationens smarte infusionspumpe var ikke i stand til at titrere MCG/MIN-dosis til den maksimale vægtbaserede dosis, MCG/kg/min. Apotekere måtte kontrollere instruktioner med læger, hvilket førte til forsinkelser i at yde pleje.
Forbered og distribution. Mange forberedelser og doseringsfejl skyldes overdreven apotekets arbejdsbyrde, forværret af apotekspersonale, der kræver maksimal koncentration norepinephrin -infusioner (32 mg/250 ml) (tilgængelig ved 503B formuleringsapoteker, men ikke tilgængelige på alle steder). føre til multitasking og træthed. Andre almindelige årsager til dispenseringsfejl inkluderer noradrenalinetiketter skjult i lette tætte poser og en mangel på forståelse fra apotekpersonale med det presserende hastighed.
En co-infusion af noradrenalin og nicardipin i en mørk ravpose gik galt. For mørke infusioner udskrev doseringssystemet to etiketter, det ene på selve infusionsposen og en anden på ydersiden af ​​Amber -tasken. Norepinephrin -infusioner blev utilsigtet placeret i ravpakker mærket “nicardipin” inden distribution af produktet til brug af forskellige patienter og omvendt. Fejl blev ikke bemærket før udlevering eller dosering. Patienten behandlet med nicardipin fik noradrenalin, men forårsagede ikke langvarig skade.
Administrativ. Almindelige fejl inkluderer forkert dosis eller koncentrationsfejl, forkert hastighedsfejl og forkert lægemiddelfejl. De fleste af disse fejl skyldes forkert programmering af den smarte infusionspumpe, delvis på grund af tilstedeværelsen af ​​dosisvalg i lægemiddelbiblioteket, både efter vægt og uden det; opbevaringsfejl; Forbindelse og genforbindelse af afbragte eller suspenderede infusioner til patienten startede den forkerte infusion eller markerede ikke linjerne og fulgte dem ikke, når de startede eller genoptog infusionen. Noget gik galt i skadestuen og operationsstuen, og smartpumpekompatibilitet med elektroniske sundhedsregistre (EHR) var ikke tilgængelig. Ekstravasation, der fører til vævsskade, er også rapporteret.
Sygeplejersken administrerede noradrenalin som anført til en hastighed på 0,1 ug/kg/min. I stedet for at programmere pumpen til at levere 0,1 mcg/kg/min, programmerede sygeplejersken pumpen til at levere 0,1 mcg/min. Som et resultat modtog patienten 80 gange mindre noradrenalin end foreskrevet. Da infusionen gradvist blev titreret og nået en hastighed på 1,5 ug/min, vurderede sygeplejersken, at hun havde nået den foreskrevne maksimale grænse på 1,5 ug/kg/min. Da patientens gennemsnitlige arterielle tryk stadig var unormalt, blev der tilsat en anden vasopressor.
Beholdning og opbevaring. De fleste fejl opstår, når du udfylder automatiske dispens cabinets (ADC'er) eller skifter noradrenalin hætteglas i kodede vogne. Hovedårsagen til disse lagerfejl er den samme mærkning og emballage. Imidlertid er andre almindelige årsager også blevet identificeret, såsom lave standardniveauer af norepinephrin -infusioner ved ADC, som var utilstrækkelige til at imødekomme behovene hos patientplejen, hvilket førte til behandlingsforsinkelser, hvis apoteker skulle udgøre infusioner på grund af mangel. Undladelse af at scanne stregkoden for hvert noradrenalinprodukt, mens du lagrer ADC, er en anden almindelig kilde til fejl.
Apotekeren genopfyldte fejlagtigt ADC med apotekforberedte 32 mg/250 ml noradrenalinopløsning i producentens 4 mg/250 ml Premix-skuffe. Sygeplejersken stødte på en fejl, mens han forsøgte at modtage en 4 mg/250 ml norepinephrin -infusion fra ADC. Stregkoden på hver enkelt infusion blev ikke scannet, før den blev placeret i ADC. Da sygeplejersken indså, at der kun var en 32 mg/250 ml taske i ADC (skulle være i den kølede del af ADC), bad hun om den rigtige koncentration. Norepinephrin 4 mg/250 ml infusionsopløsninger er ikke tilgængelige i apoteker på grund af producentens mangel på forblandede 4 mg/250 ml pakker, hvilket resulterer i forsinkelser i blanding af infusionsbistand.
overvåge. Forkert overvågning af patienter, titrering af norepinephrin -infusioner uden for ordreparametre og ikke forudse, hvornår den næste infusionspose er nødvendig er de mest almindelige årsager til overvågningsfejl.
En døende patient med ordrer om at "ikke genoplive" injiceres med norepinephrin til at vare længe nok til, at hendes familie kan sige farvel. Norepinephrin -infusionen sluttede, og der var ingen ekstra taske i ADC. Sygeplejersken ringede straks til apoteket og krævede en ny taske. Apoteket havde ikke tid til at forberede medicinen, før patienten døde og sagde farvel til hendes familie.
Fare. Alle farer, der ikke resulterede i en fejl, rapporteres til ISMP og inkluderer lignende mærkning eller lægemiddelnavne. De fleste rapporter indikerer, at emballagen og mærkningen af ​​de forskellige koncentrationer af noradrenalin -infusioner, der er dispenseret af 503b outsourcere, ser ud til at være næsten identiske.
Anbefalinger til sikker praksis. Overvej følgende anbefalinger, når du udvikler eller reviderer din facilitets strategi for at reducere fejl i sikker anvendelse af noradrenalhrin (og andre vasopressor) infusioner:
Begræns koncentration. Standardiseret for et begrænset antal koncentrationer til behandling af pædiatriske og/eller voksne patienter. Specificer vægtgrænsen for den mest koncentrerede infusion, der skal reserveres til patienter med væskebegrænsning eller kræver højere doser af noradrenalin (for at minimere taskeændringer).
Vælg en enkelt doseringsmetode. Standardiser norepinephrin -infusionsrecepter som baseret på kropsvægt (MCG/kg/min) eller uden den (MCG/MIN) for at reducere risikoen for fejl. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 anbefaler brugen af ​​norepinephrin doseringsenheder i mikrogram/kg/minut. Nogle hospitaler kan standardisere doseringen til mikrogram pr. Minut afhængigt af lægepræference - begge er acceptabelt, men to doseringsmuligheder er ikke tilladt.
Kræver ordinering i henhold til standardordreskabelonen. Kræver en norepinephrin -infusionsrecept ved hjælp af en standardbestillingsskabelon med påkrævede felter til ønsket koncentration, målbart titreringsmål (f.eks. SBP, systolisk blodtryk), titreringsparametre (f.eks. Startdosis, dosisinterval, øget enhed, og doseringsfrekvensen) op eller ned), indgivelsesvejen og den maksimale dosis, der ikke må overskrides og / eller den deltagende fysiker, skal være til at blive kaldt. Standardomdrejningstiden skal være "stat" for disse ordrer til at have forrang i apotekets kø.
Begræns verbale ordrer. Begræns verbale ordrer til reelle nødsituationer, eller når lægen fysisk ikke er i stand til at indtaste eller skrive en ordre elektronisk. Læger skal træffe deres egne arrangementer, medmindre der er formildende omstændigheder.
Køb færdige løsninger, når de er tilgængelige. Brug koncentrationer af forblandede norepinephrinopløsninger fra producenter og/eller løsninger, der er fremstillet af tredjepartsleverandører (såsom 503b) for at reducere apotekets forberedelsestid, reducere behandlingsforsinkelser og undgå farmakontraf.
Differentialkoncentration. Skelne forskellige koncentrationer ved at gøre dem visuelt forskellige inden dosering.
Sørg for tilstrækkelige ADC -satsniveauer. Lager op på ADC og giver tilstrækkelige norepinephrin -infusioner til at imødekomme patientens behov. Overvåg brugen og juster standardniveauer efter behov.
Opret processer til batchbehandling og/eller sammensat efter behov. Fordi det kan tage tid at blande den ikke -afskaffede maksimale koncentration, kan apoteker bruge en række strategier til at prioritere rettidig forberedelse og levering, herunder dosering og/eller komprimering, når containere er tomme inden for få timer, der er bedt om af plejepunktet eller e -mail -meddelelser skal forberedes.
Hver pakke/hætteglas scannes. For at undgå fejl under forberedelse, distribution eller opbevaring skal du scanne stregkoden på hver noradrenalin infusionspose eller hætteglas til verifikation inden forberedelse, distribution eller opbevaring i ADC. Stregkoder kan kun bruges på etiketter, der er fastgjort direkte til pakken.
Kontroller etiketten på posen. Hvis der bruges en let-tæt taske under en rutinemæssig doseringskontrol, skal noradrenalininfusionen midlertidigt fjernes fra posen til test. Alternativt skal du lægge en let beskyttelsespose over infusionen inden test og placere den i posen umiddelbart efter test.
Opret retningslinjer. Opret retningslinjer (eller protokol) til infusionstitrering af noradrenalin (eller andet titreret lægemiddel), herunder standardkoncentrationer, sikker dosisintervaller, typiske titreringsdosisforøgelser, titreringsfrekvens (minutter), maksimal dosis/hastighed, baseline og overvågning krævet. Hvis det er muligt, link anbefalinger til titreringsordren i Medicines Regulatory Record (MAR).
Brug en smart pumpe. Alle norepinephrin -infusioner tilføres og titreres ved hjælp af en smart infusionspumpe med dosisfejlreduktionssystem (DERS) aktiveret, så DERS kan advare sundhedsfagfolk til potentiel ordinering, beregning eller programmeringsfejl.
Aktivér kompatibilitet. Hvor det er muligt, aktiver en tovejs smart infusionspumpe, der er kompatibel med elektroniske sundhedsregistre. Interoperabilitet gør det muligt at forudfyldes med verificerede infusionsindstillinger, der er foreskrevet af lægen (i det mindste i starten af ​​titrering) og øger også apotekets opmærksomhed om, hvor meget der er tilbage i titrerede infusioner.
Marker linjerne og spore rørene. Mærk hver infusionslinje over pumpen og nær patientens adgangspunkt. Derudover, før du starter eller ændrer noradrenalinposen eller infusionshastigheden, skal du manuelt rute slangen fra opløsningsbeholderen til pumpen og patienten for at verificere, at pumpen/kanalen og administrationsruten er korrekte.
Accepter inspektion. Når en ny infusion er suspenderet, kræves en teknisk inspektion (f.eks. Stregkode) for at verificere lægemidlet/opløsningen, lægemiddelkoncentration og patient.
Stop infusionen. Hvis patienten er stabil inden for 2 timer efter ophør med noradrenalininfusionen, kan du overveje at få en seponeringsordre fra den behandlende læge. Når infusionen er stoppet, skal du straks afbryde infusionen fra patienten, fjerne den fra pumpen og kassere for at undgå utilsigtet administration. Infusionen skal også kobles fra patienten, hvis infusionen afbrydes i mere end 2 timer.
Opret en ekstravasationsprotokol. Opret en ekstravasationsprotokol til skummet noradrenalin. Sygeplejersker skal informeres om dette regime, herunder behandling med phentolamin -mesylat og undgåelse af kolde kompresser på det berørte område, som kan forværre vævsskader.
Evaluer titreringspraksis. Overvåg personalets overholdelse af anbefalinger til noradrenalininfusion, protokoller og specifikke læge -recept samt patientresultater. Eksempler på foranstaltninger inkluderer overholdelse af de titreringsparametre, der kræves til ordren; forsinkelse i behandlingen; anvendelse af smarte pumper med DERS aktiveret (og interoperabilitet); Start infusion med en forudbestemt hastighed; titrering i henhold til den foreskrevne frekvens og doseringsparametre; Smartpumpen advarer dig om hyppigheden og typen af ​​dosis, dokumentation af titreringsparametre (skal matche dosisændringer) og patientskade under behandlingen.