Nyheder

Spørgsmål: Noradrenalin er et lægemiddel med høj tilgængelighed, der administreres intravenøst ​​(IV) som en kontinuerlig infusion. Det er en vasopressor, der almindeligvis titreres for at opretholde tilstrækkeligt blodtryk og målorganperfusion hos kritisk syge voksne og børn med svær hypotension eller shock, der varer ved på trods af tilstrækkelig væskerehydrering. Selv mindre fejl i titrering eller dosis, samt forsinkelser i behandlingen, kan føre til farlige bivirkninger. Multicenter Health System sendte for nylig ISMP resultaterne af en fælles årsagsanalyse (CCA) for 106 noradrenalinfejl, der opstod i 2020 og 2021. Udforskning af flere hændelser med CCA giver organisationer mulighed for at indsamle almindelige årsager og systemsårbarheder. Data fra organisationens rapporteringsprogram og smarte infusionspumper blev brugt til at identificere potentielle fejl.
ISMP modtog 16 noradrenalin-relaterede rapporter i 2020 og 2021 gennem ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Omkring en tredjedel af disse rapporter omhandlede farer forbundet med lignende navne, etiketter eller emballage, men der blev faktisk ikke rapporteret om fejl. Vi har offentliggjort rapporter om syv noradrenalin-patientfejl: fire doseringsfejl (16. april 2020; 26. august 2021; 24. februar 2022); en fejl med ukorrekt koncentration; en fejl ved forkert titrering af lægemidlet; utilsigtet afbrydelse af noradrenalin-infusion. Alle 16 ISMP-rapporter blev tilføjet til CCA multicenter-sundhedssystemet (n=106), og de samlede resultater (N=122) for hvert trin i stofbrugsprocessen er vist nedenfor. Den rapporterede fejl er inkluderet for at give et eksempel på nogle almindelige årsager.
Ordinere. Vi har identificeret flere årsagsfaktorer forbundet med ordinationsfejl, herunder unødvendig brug af orale kommandoer, ordination af noradrenalin uden brug af kommandosæt og uklare eller usikre mål og/eller titreringsparametre (især hvis kommandosæt ikke bruges). Nogle gange er de foreskrevne titreringsparametre for strenge eller upraktiske (f.eks. er de foreskrevne trin for store), hvilket gør det vanskeligt for sygeplejersker at overholde, når de overvåger en patients blodtryk. I andre tilfælde kan læger ordinere vægtbaserede eller ikke-vægtbaserede doser, men dette er nogle gange forvirret. Denne out-of-the-box ordination øger sandsynligheden for, at downstream-læger begår fejl, herunder pumpeprogrammeringsfejl, da to doseringsmuligheder er tilgængelige i pumpebiblioteket. Derudover blev der rapporteret forsinkelser, der krævede ordreafklaring, når ordinationsordrer omfattede vægtbaserede og ikke-vægtbaserede doseringsanvisninger.
En læge beder en sygeplejerske om at skrive en recept på noradrenalin til en patient med ustabilt blodtryk. Sygeplejersken indtastede ordren nøjagtigt som lægen beordrede oralt: 0,05 mcg/kg/min IV titreret til et målmiddelarterielt tryk (MAP) over 65 mmHg. Men lægens doseringsinstruktioner blander ikke-vægtbaseret dosisoptrapning med en vægtbaseret maksimal dosis: titrér med en hastighed på 5 mcg/min hvert 5. minut til en maksimal dosis på 1,5 mcg/kg/min. Organisationens smarte infusionspumpe var ikke i stand til at titrere mcg/min dosis til den maksimale vægtbaserede dosis, mcg/kg/min. Farmaceuter skulle tjekke instruktionerne med lægerne, hvilket førte til forsinkelser i at yde pleje.
Forbered og distribuer. Mange forberedelses- og doseringsfejl skyldes overdreven arbejdsbyrde på apoteket, forværret af apotekspersonale, der kræver maksimal koncentration af noradrenalin-infusioner (32 mg/250 ml) (tilgængelig på 503B formuleringsapoteker, men ikke tilgængelig alle steder). føre til multitasking og træthed. Andre almindelige årsager til udleveringsfejl omfatter noradrenalin-etiketter gemt i lystætte poser og manglende forståelse hos apotekspersonalet for, hvor meget det haster med udlevering.
En co-infusion af noradrenalin og nicardipin i en mørk ravfarvet pose gik galt. Ved mørke infusioner trykte doseringssystemet to etiketter, en på selve infusionsposen og en anden på ydersiden af ​​den ravgule pos. Noradrenalin-infusioner blev utilsigtet anbragt i ravgule pakker mærket "nicardipin" før distribution af produktet til brug af forskellige patienter og omvendt. Fejl blev ikke bemærket før dispensering eller dosering. Patienten behandlet med nicardipin fik noradrenalin, men forårsagede ikke langvarig skade.
administrative. Almindelige fejl omfatter forkert dosis- eller koncentrationsfejl, forkert hastighedsfejl og forkert lægemiddelfejl. De fleste af disse fejl skyldes forkert programmering af den smarte infusionspumpe, delvist på grund af tilstedeværelsen af ​​dosisvalg i lægemiddelbiblioteket, både efter vægt og uden; lagringsfejl; tilslutning og gentilslutning af afbrudte eller suspenderede infusioner til patienten startede den forkerte infusion eller markerede ikke stregerne og fulgte dem ikke, da infusionen blev startet eller genoptaget. Noget gik galt på skadestuerne og operationsstuerne, og smart pumpekompatibilitet med elektroniske sundhedsjournaler (EPJ) var ikke tilgængelig. Ekstravasation, der fører til vævsskade, er også blevet rapporteret.
Sygeplejersken administrerede noradrenalin som anvist med en hastighed på 0,1 µg/kg/min. I stedet for at programmere pumpen til at levere 0,1 mcg/kg/min, programmerede sygeplejersken pumpen til at levere 0,1 mcg/min. Som et resultat fik patienten 80 gange mindre noradrenalin end ordineret. Da infusionen gradvist blev titreret og nået en hastighed på 1,5 µg/min, vurderede sygeplejersken, at hun havde nået den foreskrevne maksimumgrænse på 1,5 µg/kg/min. Fordi patientens gennemsnitlige arterielle tryk stadig var unormalt, blev en anden vasopressor tilføjet.
Inventar og opbevaring. De fleste fejl opstår ved påfyldning af automatiske dispenserskabe (ADC'er) eller udskiftning af noradrenalin-hætteglas i kodede vogne. Hovedårsagen til disse lagerfejl er den samme mærkning og emballage. Der er dog også identificeret andre almindelige årsager, såsom lave standardniveauer af noradrenalin-infusioner på ADC, som var utilstrækkelige til at imødekomme behovene i patientplejeenheden, hvilket førte til forsinkelser i behandlingen, hvis apotekerne skulle foretage infusioner på grund af mangel. Manglende scanning af stregkoden for hvert noradrenalinprodukt, mens ADC opbevares, er en anden almindelig fejlkilde.
Farmaceuten genopfyldte fejlagtigt ADC'en med apoteksfremstillet 32 ​​mg/250 ml noradrenalinopløsning i producentens 4 mg/250 ml forblandingsskuffe. Sygeplejersken stødte på en fejl, da hun forsøgte at modtage en 4 mg/250 ml noradrenalin-infusion fra ADC. Stregkoden på hver enkelt infusion blev ikke scannet, før den blev placeret i ADC'en. Da sygeplejersken indså, at der kun var en 32 mg/250 ml pose i ADC'en (skal være i den nedkølede del af ADC'en), bad hun om den korrekte koncentration. Noradrenalin 4mg/250mL infusionsopløsninger er ikke tilgængelige på apoteker på grund af producentens mangel på færdigblandede 4mg/250mL pakninger, hvilket resulterer i forsinkelser i blandingsinfusionshjælp.
overvåge. Ukorrekt monitorering af patienter, titrering af noradrenalin-infusioner uden for ordensparametre og ikke at forudse, hvornår den næste infusionspose er nødvendig, er de mest almindelige årsager til monitoreringsfejl.
En døende patient med ordre om at "ikke genoplive" bliver injiceret med noradrenalin til at holde længe nok til, at hendes familie kan sige farvel. Noradrenalin-infusionen sluttede, og der var ingen ekstra pose i ADC'en. Sygeplejersken ringede straks til apoteket og forlangte en ny taske. Apoteket nåede ikke at forberede medicinen, før patienten gik bort og sagde farvel til sin familie.
Fare. Alle farer, der ikke resulterede i en fejl, rapporteres til ISMP og inkluderer lignende mærkning eller lægemiddelnavne. De fleste rapporter tyder på, at emballagen og mærkningen af ​​de forskellige koncentrationer af noradrenalin-infusioner dispenseret af 503B-outsourcere ser ud til at være næsten identiske.
Anbefalinger til sikker praksis. Overvej følgende anbefalinger, når du udvikler eller reviderer din facilitets strategi for at reducere fejl i sikker brug af noradrenalin (og andre vasopressor-infusioner):
grænse koncentration. Standardiseret til et begrænset antal koncentrationer til behandling af pædiatriske og/eller voksne patienter. Angiv vægtgrænsen for den mest koncentrerede infusion, der skal reserveres til patienter med væskebegrænsning eller behov for højere doser af noradrenalin (for at minimere poseskift).
Vælg en enkelt doseringsmetode. Standardiser noradrenalin-infusionsrecepter baseret på kropsvægt (mcg/kg/min) eller uden (mcg/min) for at reducere risikoen for fejl. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 anbefaler brugen af ​​noradrenalin-doseringsenheder i mikrogram/kg/minut. Nogle hospitaler kan standardisere dosis til mikrogram pr. minut afhængigt af lægens præference - begge er acceptable, men to doseringsmuligheder er ikke tilladt.
Kræver ordination efter standard ordreskabelon. Kræver en noradrenalin-infusionsrecept ved hjælp af en standardbestillingsskabelon med påkrævede felter for ønsket koncentration, målbart titreringsmål (f.eks. SBP, systolisk blodtryk), titreringsparametre (f.eks. startdosis, dosisområde, stigningsenhed og doseringsfrekvens) op eller ned), indgivelsesvejen og den maksimale dosis, der ikke må overskrides, og/eller den behandlende læge bør tilkaldes. Standard ekspeditionstid bør være "stat", for at disse ordrer får forrang i apotekets kø.
Begræns verbale ordrer. Begræns mundtlige ordrer til reelle nødsituationer, eller når lægen fysisk ikke er i stand til at indtaste eller skrive en ordre elektronisk. Læger skal selv sørge for, medmindre der er formildende omstændigheder.
Køb færdige løsninger, når de er tilgængelige. Brug koncentrationer af færdigblandede norepinephrinopløsninger fra producenter og/eller opløsninger fremstillet af tredjepartsleverandører (såsom 503B) for at reducere apotekets forberedelsestid, reducere behandlingsforsinkelser og undgå formuleringsfejl på apoteket.
differentiel koncentration. Skelne forskellige koncentrationer ved at gøre dem visuelt forskellige før dosering.
Sørg for passende ADC-hastighedsniveauer. Lager op på ADC og giv passende noradrenalin-infusioner til at imødekomme patientens behov. Overvåg brugen og juster standardniveauer efter behov.
Opret processer til batchbehandling og/eller sammensætning efter behov. Fordi det kan tage tid at blande den uindløste maksimale koncentration, kan apoteker bruge en række strategier til at prioritere rettidig forberedelse og levering, herunder dosering og/eller komprimering, når beholderne er tomme inden for få timer, anmodet om behandlingssted eller e-mailmeddelelser skal forberedt.
Hver pakke/hætteglas scannes. For at undgå fejl under klargøring, distribution eller opbevaring skal du scanne stregkoden på hver noradrenalin-infusionspose eller hætteglas til verifikation før klargøring, distribution eller opbevaring i ADC'en. Stregkoder kan kun bruges på etiketter, der er klæbet direkte på pakken.
Tjek etiketten på posen. Hvis der anvendes en lystæt pose under et rutinemæssigt doseringstjek, skal noradrenalin-infusionen midlertidigt fjernes fra posen til testning. Læg alternativt en let beskyttelsespose over infusionen før testning og læg den i posen umiddelbart efter testning.
Lav retningslinjer. Etabler retningslinjer (eller protokol) for infusionstitrering af noradrenalin (eller andet titreret lægemiddel), herunder standardkoncentrationer, sikre dosisintervaller, typiske titreringsdosisstigninger, titreringsfrekvens (minutter), maksimal dosis/hastighed, baseline og nødvendig monitorering. Hvis det er muligt, link anbefalinger til titreringsrækkefølgen i Medicines Regulatory Record (MAR).
Brug en smart pumpe. Alle noradrenalin-infusioner infunderes og titreres ved hjælp af en smart infusionspumpe med DERS (Dosis Error Reduction System) aktiveret, så DERS kan advare sundhedspersonale om potentielle ordinations-, beregnings- eller programmeringsfejl.
Aktiver kompatibilitet. Hvis det er muligt, skal du aktivere en tovejs smart infusionspumpe, der er kompatibel med elektroniske sundhedsjournaler. Interoperabilitet gør det muligt at påfylde pumper med verificerede infusionsindstillinger ordineret af lægen (i det mindste ved starten af ​​titreringen) og øger også apotekernes bevidsthed om, hvor meget der er tilbage i titrerede infusioner.
Marker linjerne og spor rørene. Mærk hver infusionsslange over pumpen og nær patientens adgangspunkt. Før du starter eller udskifter noradrenalinposen eller infusionshastigheden, skal du desuden manuelt føre slangen fra opløsningsbeholderen til pumpen og patienten for at verificere, at pumpen/kanalen og indgivelsesvejen er korrekte.
Accepter inspektion. Når en ny infusion afbrydes, kræves der en teknisk inspektion (f.eks. stregkode) for at verificere lægemidlet/opløsningen, lægemiddelkoncentrationen og patienten.
Stop infusionen. Hvis patienten er stabil inden for 2 timer efter seponering af noradrenalin-infusionen, skal du overveje at indhente en seponeringsordre fra den behandlende læge. Når infusionen er stoppet, skal du straks afbryde infusionen fra patienten, fjerne den fra pumpen og kassere den for at undgå utilsigtet administration. Infusionen skal også afbrydes fra patienten, hvis infusionen afbrydes i mere end 2 timer.
Opsæt en ekstravasationsprotokol. Opsæt en ekstravasationsprotokol for skummende noradrenalin. Sygeplejersker bør informeres om denne kur, herunder behandling med phentolaminmesylat og undgåelse af kolde kompresser på det berørte område, som kan forværre vævsskade.
Evaluer titreringspraksis. Overvåg personalets overholdelse af anbefalinger for noradrenalin-infusion, protokoller og specifikke lægeordinationer samt patientresultater. Eksempler på foranstaltninger omfatter overholdelse af de titreringsparametre, der kræves til ordren; forsinkelse i behandlingen; brug af smarte pumper med DERS aktiveret (og interoperabilitet); start infusion med en forudbestemt hastighed; titrering i henhold til den foreskrevne frekvens og doseringsparametre; den smarte pumpe advarer dig om hyppigheden og typen af ​​dosis, dokumentation af titreringsparametre (skal matche dosisændringer) og patientskade under behandlingen.