Nyheder

Spørgsmål: Noradrenalin er et lægemiddel med høj tilgængelighed, der administreres intravenøst ​​(IV) som en kontinuerlig infusion. Det er en vasopressor, der almindeligvis titreres for at opretholde tilstrækkeligt blodtryk og målorganperfusion hos kritisk syge voksne og børn med svær hypotension eller shock, der fortsætter på trods af tilstrækkelig væskerehydrering. Selv mindre fejl i titrering eller dosis, samt forsinkelser i behandlingen, kan føre til farlige bivirkninger. Multicenter Health System sendte for nylig ISMP resultaterne af en fællesårsagsanalyse (CCA) for 106 noradrenalinfejl, der opstod i 2020 og 2021. Udforskning af flere hændelser med CCA giver organisationer mulighed for at indsamle fælles rodårsager og systemsårbarheder. Data fra organisationens rapporteringsprogram og smarte infusionspumper blev brugt til at identificere potentielle fejl.
ISMP modtog 16 noradrenalin-relaterede rapporter i 2020 og 2021 gennem ISMP National Medication Error Reporting Program (ISMP MERP). Omkring en tredjedel af disse rapporter omhandlede farer forbundet med lignende navne, etiketter eller emballage, men der blev faktisk ikke rapporteret nogen fejl. Vi har offentliggjort rapporter om syv noradrenalin-patientfejl: fire doseringsfejl (16. april 2020; 26. august 2021; 24. februar 2022); én fejl vedrørende forkert koncentration; én fejl vedrørende forkert titrering af lægemidlet; utilsigtet afbrydelse af noradrenalin-infusion. Alle 16 ISMP-rapporter blev tilføjet til CCA's multicentersundhedssystem (n=106), og de samlede resultater (N=122) for hvert trin i lægemiddelbrugsprocessen er vist nedenfor. Den rapporterede fejl er inkluderet for at give et eksempel på nogle almindelige årsager.
Ordinér. Vi har identificeret flere årsagsfaktorer forbundet med ordinationsfejl, herunder unødvendig brug af orale kommandoer, ordination af noradrenalin uden brug af kommandosæt og uklare eller usikre mål og/eller titreringsparametre (især hvis kommandosæt ikke anvendes). Nogle gange er de ordinerede titreringsparametre for strenge eller upraktiske (f.eks. er de ordinerede trin for store), hvilket gør det vanskeligt for sygeplejersker at overholde anvisningerne, når de overvåger en patients blodtryk. I andre tilfælde kan læger ordinere vægtbaserede eller ikke-vægtbaserede doser, men dette kan undertiden være forvirrende. Denne standardordination øger sandsynligheden for, at læger senere i livet begår fejl, herunder fejl i pumpens programmering, da der er to doseringsmuligheder tilgængelige i pumpebiblioteket. Derudover blev der rapporteret om forsinkelser, der krævede afklaring af ordrer, når ordinationsordrer omfattede vægtbaserede og ikke-vægtbaserede doseringsinstruktioner.
En læge beder en sygeplejerske om at udskrive en recept på noradrenalin til en patient med ustabilt blodtryk. Sygeplejersken indtastede ordren præcis som lægen mundtligt havde ordineret: 0,05 mcg/kg/min intravenøst ​​titreret til et målgennemsnitligt arterielt tryk (MAP) over 65 mmHg. Men lægens doseringsanvisninger blander ikke-vægtbaseret dosisoptrapping med en vægtbaseret maksimal dosis: titrer med en hastighed på 5 mcg/min hvert 5. minut til en maksimal dosis på 1,5 mcg/kg/min. Organisationens smarte infusionspumpe var ikke i stand til at titrere mcg/min-dosis til den maksimale vægtbaserede dosis, mcg/kg/min. Farmaceuter måtte tjekke instruktioner med lægerne, hvilket førte til forsinkelser i ydelsen af ​​behandlingen.
Forbered og distribuer. Mange fejl i tilberednings- og doseringsprocessen skyldes for stor arbejdsbyrde på apotekerne, hvilket forværres af, at apotekspersonalet kræver noradrenalin-infusioner med maksimal koncentration (32 mg/250 ml) (fås på 503B-formuleringsapoteker, men ikke alle steder). Dette fører til multitasking og træthed. Andre almindelige årsager til dispenseringsfejl omfatter noradrenalin-etiketter skjult i lystætte poser og manglende forståelse fra apotekspersonalets side af, hvor vigtigt det er at dispensere.
En samtidig infusion af noradrenalin og nicardipin i en mørk, ravfarvet pose gik galt. Ved mørke infusioner trykte doseringssystemet to etiketter, en på selve infusionsposen og en anden på ydersiden af ​​den ravfarvede pose. Noradrenalin-infusioner blev utilsigtet placeret i ravfarvede pakker mærket "nicardipin" inden distribution af produktet til brug for forskellige patienter og omvendt. Fejl blev ikke bemærket før dispensering eller dosering. Patienten behandlet med nicardipin fik noradrenalin, men forårsagede ikke langvarig skade.
administrativ. Almindelige fejl omfatter forkert dosis- eller koncentrationsfejl, forkert hastighedsfejl og forkert lægemiddelfejl. De fleste af disse fejl skyldes forkert programmering af den smarte infusionspumpe, delvist på grund af tilstedeværelsen af ​​dosisvalg i lægemiddelbiblioteket, både efter vægt og uden vægt; opbevaringsfejl; tilslutning og genoptagelse af afbrudte eller suspenderede infusioner, hvor patienten startede den forkerte infusion eller ikke markerede linjerne og ikke fulgte dem ved start eller genoptagelse af infusionen. Noget gik galt på skadestuerne og operationsstuerne, og smart pumpens kompatibilitet med elektroniske patientjournaler (EHR) var ikke tilgængelig. Ekstravasation, der fører til vævsskade, er også blevet rapporteret.
Sygeplejersken administrerede noradrenalin som anvist med en hastighed på 0,1 µg/kg/min. I stedet for at programmere pumpen til at levere 0,1 mcg/kg/min, programmerede sygeplejersken pumpen til at levere 0,1 mcg/min. Som følge heraf modtog patienten 80 gange mindre noradrenalin end ordineret. Da infusionen gradvist blev titreret og nåede en hastighed på 1,5 µg/min, vurderede sygeplejersken, at hun havde nået den ordinerede maksimale grænse på 1,5 µg/kg/min. Da patientens gennemsnitlige arterielle tryk stadig var unormalt, blev en anden vasopressor tilføjet.
Lagerbeholdning og opbevaring. De fleste fejl opstår ved påfyldning af automatiske dispenseringsskabe (ADC'er) eller udskiftning af noradrenalinhætteglas i kodede vogne. Hovedårsagen til disse lagerfejl er den samme mærkning og emballage. Der er dog også identificeret andre almindelige årsager, såsom lave standardniveauer af noradrenalin-infusioner på ADC'et, der var utilstrækkelige til at opfylde patientafdelingens behov, hvilket førte til behandlingsforsinkelser, hvis apotekerne skulle supplere infusioner på grund af mangler. Manglende scanning af stregkoden for hvert noradrenalinprodukt under opbevaring af ADC er en anden almindelig fejlkilde.
Farmaceuten fyldte ved en fejl ADC'en (Advanced Conditioner - en doseret dosis på 32 mg/250 ml) noradrenalinopløsning i producentens 4 mg/250 ml præmixskuffe. Sygeplejersken stødte på en fejl under forsøget på at modtage en 4 mg/250 ml noradrenalinfusion fra ADC'en. Stregkoden på hver enkelt infusion blev ikke scannet, før den blev placeret i ADC'en. Da sygeplejersken indså, at der kun var en 32 mg/250 ml pose i ADC'en (som skulle være i den kølede del af ADC'en), spurgte hun efter den korrekte koncentration. Noradrenalin 4 mg/250 ml infusionsopløsninger er ikke tilgængelige på apoteker på grund af producentens mangel på præblandede 4 mg/250 ml pakninger, hvilket resulterer i forsinkelser i hjælpen til blanding og infusion.
Forkert monitorering af patienter, titrering af noradrenalinfusioner uden for de anbefalede parametre og manglende forudsigelse af, hvornår den næste infusionspose er nødvendig, er de mest almindelige årsager til monitoreringsfejl.
En døende patient med ordre om "ikke at genoplive" får injiceret noradrenalin, så medicinen varer længe nok til, at hendes familie kan sige farvel. Noradrenalinfusionen sluttede, og der var ingen ekstra pose i ADC'en. Sygeplejersken ringede straks til apoteket og krævede en ny pose. Apoteket havde ikke tid til at forberede medicinen, før patienten døde og sagde farvel til sin familie.
Fare. Alle farer, der ikke resulterede i en fejl, rapporteres til ISMP og inkluderer lignende mærkning eller lægemiddelnavne. De fleste rapporter indikerer, at emballagen og mærkningen af ​​de forskellige koncentrationer af noradrenalinfusioner, der dispenseres af 503B-outsourcere, synes at være næsten identiske.
Anbefalinger til sikker praksis. Overvej følgende anbefalinger, når du udvikler eller reviderer din institutions strategi for at reducere fejl i sikker brug af noradrenalin (og andre vasopressor) infusioner:
begrænset koncentration. Standardiseret for et begrænset antal koncentrationer til behandling af pædiatriske og/eller voksne patienter. Angiv vægtgrænsen for den mest koncentrerede infusion, der skal reserveres til patienter med væskerestriktion eller som kræver højere doser noradrenalin (for at minimere poseskift).
Vælg en enkelt doseringsmetode. Standardisér noradrenalinfusionsordinationer baseret på kropsvægt (mcg/kg/min) eller uden (mcg/min) for at reducere risikoen for fejl. American Society of Health System Pharmacists (ASHP) Safety Standards Initiative4 anbefaler brugen af ​​noradrenalin-doseringsenheder i mikrogram/kg/minut. Nogle hospitaler kan standardisere doseringen til mikrogram pr. minut afhængigt af lægens præference – begge er acceptable, men to doseringsmuligheder er ikke tilladt.
Kræver ordination i henhold til standard bestillingsskabelonen. Kræver en noradrenalinfusionsrecept ved hjælp af en standard bestillingsskabelon med obligatoriske felter for ønsket koncentration, målbart titreringsmål (f.eks. systolisk blodtryk, systolisk blodtryk), titreringsparametre (f.eks. startdosis, dosisinterval, stigningsenhed og doseringsfrekvens) op eller ned), administrationsvej og den maksimale dosis, der ikke må overskrides, og/eller den behandlende læge skal tilkaldes. Standardbehandlingstiden skal være "stat", for at disse ordrer har forrang i apotekets kø.
Begræns mundtlige ordrer. Begræns mundtlige ordrer til reelle nødsituationer eller når lægen fysisk ikke er i stand til at indtaste eller skrive en ordre elektronisk. Læger skal selv træffe foranstaltninger, medmindre der er formildende omstændigheder.
Køb færdiglavede opløsninger, når de er tilgængelige. Brug koncentrationer af præblandede noradrenalinopløsninger fra producenter og/eller opløsninger fremstillet af tredjepartsleverandører (såsom 503B) for at reducere forberedelsestiden på apoteket, reducere behandlingsforsinkelser og undgå formuleringsfejl på apoteket.
differentiel koncentration. Skeln mellem forskellige koncentrationer ved at gøre dem visuelt adskilte før dosering.
Sørg for tilstrækkelige ADC-niveauer. Opbevar ADC og giv tilstrækkelige noradrenalinfusioner til at opfylde patientens behov. Overvåg brugen og juster standardniveauerne efter behov.
Opret processer til batchbehandling og/eller blanding efter behov. Da det kan tage tid at blande den uindløste maksimale koncentration, kan apoteker bruge en række strategier til at prioritere rettidig forberedelse og levering, herunder dosering og/eller komprimering, når beholderne er tomme inden for få timer, på grund af behovet for point of care eller e-mail-notifikationer.
Hver pakke/hætteglas scannes. For at undgå fejl under klargøring, distribution eller opbevaring skal stregkoden på hver noradrenalinfusionspose eller -hætteglas scannes for verifikation inden klargøring, distribution eller opbevaring i ADC'en. Stregkoder kan kun bruges på etiketter, der er fastgjort direkte til pakken.
Tjek etiketten på posen. Hvis der anvendes en lystæt pose under en rutinemæssig doseringskontrol, skal noradrenalin-infusionen midlertidigt fjernes fra posen til testning. Alternativt kan en lysbeskyttelsespose over infusionen placeres inden testning, og den kan placeres i posen umiddelbart efter testning.
Opret retningslinjer. Etabler retningslinjer (eller protokol) for infusionstitrering af noradrenalin (eller andet titreret lægemiddel), herunder standardkoncentrationer, sikre dosisintervaller, typiske titreringsdosisintervaller, titreringsfrekvens (minutter), maksimal dosis/hastighed, baseline og påkrævet overvågning. Hvis det er muligt, link anbefalingerne til titreringsordren i Medicines Regulatory Record (MAR).
Brug en smart pumpe. Alle noradrenalinfusioner infunderes og titreres ved hjælp af en smart infusionspumpe med Dose Error Reduction System (DERS) aktiveret, så DERS kan advare sundhedspersonale om potentielle ordinations-, beregnings- eller programmeringsfejl.
Aktiver kompatibilitet. Aktiver hvor det er muligt en tovejs smart infusionspumpe, der er kompatibel med elektroniske patientjournaler. Interoperabilitet gør det muligt at forudfylde pumper med verificerede infusionsindstillinger ordineret af lægen (i det mindste ved starten af ​​titreringen) og øger også apotekernes bevidsthed om, hvor meget der er tilbage i titrerede infusioner.
Marker linjerne og tegn rørene op. Mærk hver infusionslinje over pumpen og nær patientens adgangspunkt. Derudover skal slangen manuelt føres fra opløsningsbeholderen til pumpen og patienten, før noradrenalinposen eller infusionshastigheden startes eller ændres, for at kontrollere, at pumpen/kanalen og administrationsvejen er korrekte.
Accepter inspektion. Når en ny infusion suspenderes, kræves der en teknisk inspektion (f.eks. stregkode) for at verificere lægemidlet/opløsningen, lægemiddelkoncentrationen og patienten.
Stop infusionen. Hvis patienten er stabil inden for 2 timer efter ophør af noradrenalinfusionen, bør det overvejes at indhente en seponeringsordre fra den behandlende læge. Når infusionen er stoppet, skal infusionen straks afbrydes fra patienten, fjernes fra pumpen og kasseres for at undgå utilsigtet administration. Infusionen skal også afbrydes fra patienten, hvis infusionen afbrydes i mere end 2 timer.
Etabler en ekstravasationsprotokol. Etabler en ekstravasationsprotokol for skummende noradrenalin. Sygeplejersker bør informeres om dette regime, herunder behandling med phentolaminmesylat og undgåelse af kolde kompresser på det berørte område, da dette kan forværre vævsskader.
Evaluer titreringspraksis. Overvåg personalets overholdelse af anbefalinger for noradrenalinfusion, protokoller og specifikke lægeordinationer, samt patientresultater. Eksempler på foranstaltninger omfatter overholdelse af de titreringsparametre, der kræves for ordren; udsættelse af behandling; brug af smarte pumper med DERS aktiveret (og interoperabilitet); start infusion med en forudbestemt hastighed; titrering i henhold til den foreskrevne frekvens og doseringsparametre; den smarte pumpe advarer dig om dosisfrekvens og -type, dokumentation af titreringsparametre (skal matche dosisændringer) og patientskade under behandlingen.